Espace vétérinaire

clinique vétérinaire fabella contact

61, avenue de Nice, chemin du Prugnon
06600 ANTIBES

 

04 93 67 61 61

04 93 74 62 63

 

Vous êtes vétérinaire et souhaitez nous référer un cas ? Deux possibilités :

1. Remplissez le formulaire en ligne ci-contre et joignez les examens déjà réalisés.

2. Téléchargez la feuille de référé (PDF à remplir) et renvoyez-la à referesfabella@gmail.com.

Pour une urgence, appelez directement la clinique.

Formulaire de référé en ligne

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Vous préférez le format PDF ? Télécharger la feuille de référé (PDF à remplir), puis renvoyez-la à referesfabella@gmail.com.

1. Vétérinaire référent

Nom du vétérinaire *

Pour un premier référé, merci de renseigner également la clinique et le téléphone.

Clinique / structure
Email du vétérinaire *
Téléphone du vétérinaire
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2. Patient et propriétaire

Nom du propriétaire *
Téléphone du propriétaire *
Nom de l'animal *
Espèce*
Chien
Chat
Race
Âge / date de naissance
Sexe*
Mâle
Femelle
Stérilisé(e)
Oui
Non
Poids (kg)
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3. Acte(s) demandé(s)

Consultations
Médecine interne
Chirurgie
Orthopédie
Ophtalmologie
Imagerie seule
Échographie abdominale
Échographie cardiaque
Échographie superficielle
Radiographie
Scanner
Endoscopie
Endoscopie digestive haute
Endoscopie digestive basse
Endoscopie digestive haute et basse
Endoscopie respiratoire
Rhinoscopie
Chirurgie
Réalisation d'une chirurgie
Chirurgie ophtalmologique
Type de chirurgie
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4. Renseignements cliniques

Motif du référé / question clinique / diagnostic suspecté *
Commémoratifs, examen clinique, examens déjà réalisés et résultats
Traitements en cours (molécule, dose, fréquence)
Étendue de la prise en charge autorisée*
Strictement limitée aux actes cochés ; contacter le vétérinaire traitant avant tout acte supplémentaire
Examens / soins complémentaires possibles si indiqués, après information et accord du propriétaire
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5. Examens et envoi

Examens déjà réalisés (radiographies, scanner, analyses, comptes rendus…)
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Je confirme être vétérinaire et adresser ce cas pour le compte de mon client.

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